Nghiên cứu thực trạng nhiễm virus viêm gan B và nhận thức của các đối tượng đến xét nghiệm tại Trung tâm y tế dự phòng Hải phòng năm 2008

nghiệm tại Trung tâm y tế dự phòng Hải phòng năm 2008”được tiến hành với
2 mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B ở các đối tượng trong
nhân dân thành phố Hải Phòng đến xét nghiệm tại Trung tâm y tế dự phòng
Hải Phòng trong năm 2008.
2. Đánh giá nhận thức, thực hành về phòng chống lây nhiễm virus
viêm gan B của những đối tượng trên.
Từ đó đề xuất một số biện pháp can thiệp nhằm góp phần làm giảm tỷ lệ
nhiễm virus viêm gan B của nhân dân thành phố trong những năm tới.














THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Virus viêm gan B:
1.1.1. Vài nét về lịch sử bệnh virus viêm gan B
Viờm gan virus là một bệnh cũ đó được mơ tả lần đầu tiên từ thế kỷ thứ
5.BC.
Năm 1947, MacCallum và Bauer phân biệt viêm gan A là “Viêm gan
truyền nhiễm” và viêm gan B là “Viêm gan huyết thanh” do hai bệnh khác nhau
về phương diện dịch tễ học. Năm 1973: WHO phân biệt các tác nhân gây viêm
gan khác nhau và sau phát minh của Blumberg và cơng sự về kháng ngun
Australia, năm 1965 virus HBV được xác định và định rừ đặc điểm. Kháng
ngun Australia ngày nay được gọi tên là kháng ngun bề mặt viêm gan B
(HBsAg) và liên quan với nhiễm HBV cấp và món.
Những thử nghiệm huyết thanh học có độ nhạy và đặc hiệu cao đó sẵn
sàng cho HBV và đưa đến những hiểu biết sâu sắc hơn về lịch sử tự nhiên của
bệnh. Các nghiên cứu về sinh bệnh học và dịch tễ học đó đưa đến sự phát triển
một cách an tồn và hiệu quả của Vaccin phũng chống nhiễm HBV cũng như
các thuốc chống virus trong điều trị viêm gan B món và cỏc nghiờn cứu này
cũng đó chứng minh rằng khụng phải tất cả cỏc viờm gan do truyền mỏu đều
liên quan đến viêm gan B mà cũn do tỏc nhõn khỏc (HCV) chịu trỏch nhiệm.
Việt Nam nằm trong vùng có nguy cơ rất cao về nhiễm HBV với tỷ lệ
người mang HBsAg trong cộng đồng từ 15-26%.
Virus viêm gan B là DNA virus, sợi đơi, có vỏ thuộc họ Hepadnaviridae.
Hạt virus hồn chỉnh (Dane particle) cú lớp vỏ ngồi bao gồm HBsAg bao
quanh lỏi Nucleocapsid. Bờn trong lừi của HBV chứa sợi đơi DNA, protein lừi
(HBcAg), khỏng nguyờn HBe (HBeAg) và Polymerase phụ thuộc DNA (DNA-
dependent polymerase). HBcAg (AntiHBc) và HBeAg (Anti-HBe) được tạo
THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN


thành trong đáp ứng đối với nhiễm trùng HBV và được sử dụng trong chẩn đốn
nhiễm HBV.
1.1.2. Cấu trúc phân tử:
1.1.2.1. Cấu trúc và genom của virus viêm gan B:
* Cấu trúc: có 3 thành phần:
- Lõi: là ADN hình tròn và có một phần sợi kép. Một sợi dài (L) gần
như khép kín có 3.200 nucleotit và một phần sợi ngắn (S) thay đổi từ 50 – 100%
độ dài so với sợi dài. Trọng lượng phân tử gần 2.106.000 dalton. ADN của HBV
chịu trách nhiệm đối với một số phân týp kháng ngun đã được phân lập và xác
định trình tự axit amin.
- Capsit: Có cấu trúc đối xứng hình hộp, bao quanh lõi, thành phần chính
là protein chứa 2 kháng ngun quan trọng là HBcAg và HBeAg, có các enzym
ADN-polymerase, proteinkinase.
- Vỏ ngồi: chứa kháng ngun bề mặt HBsAg, dày 7nm.
* Genom: có 4 gen được biết rõ:
- Gen S (kể cả tiền S1 và tiền S2): mã hố protein chính là HBsAg
- Gen C: mã hố protein chính của lõi.
- Gen P: mã hố cho protein lớn giàu histidin (Đây là một polymerase có
hoạt tính enzim phiên mã ngược).
- Gen X: có lẽ mã hố protein xuất hiện trong tế bào gan bị nhiễm HBV
và liên quan tới cơ chế gây ung thư.
1.1.2.2. Các protein cấu trúc của virus viêm gan B:
* Kháng ngun bề mặt virus viêm gan B (HBsAg):
HBsAg là kháng ngun bề mặt của virus viêm gan B. Nó là dấu ấn miễn dịch
quan trọng trong các nghiên cứu dịch tễ học để xác định đường lây truyền, yếu
THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN


tố nguy cơ và phân vùng HBV. Các thử nghiệm phát hiện HBsAg có vai trò
quan trọng trong chẩn đốn viêm gan B cấp và mạn tính.
Kháng ngun HbsAg là thành phần của vỏ bọc lipoprotein của HBV, ở
dạng hạt có đường kính 22nm và dạng ống rộng 22nm, dài 200nm. Trình tự các
axit amin của ADN được xác định ngay sau khi genom của HBV được tạo dòng.
Bốn khung đọc mở (ORF – Open reading frame) mã hố các phần protein lớn
hơn 50 axit amin đã được xác định.
Để giải thích đầy đủ các chức năng của protein S, M, L người ta sử dụng
các danh từ là protein bề mặt của virus viêm gan B loại nhỏ (SHBs), trung bình
(MHBs) và lớn (LHBs). Đoạn tiền S1 có mặt một phần trong protein LHBs,
đoạn tiền S2 có mặt một phần tiếp theo trong protein LHBs và hình thành đầu
kết thúc amino của protein MHBs. Đoạn S có mặt trong cả 3 loại protein.
Ngồi 3 loại protein HBs trên, các hạt virion còn chứa protein lõi P22,
genom ADN của nó, một ADN polymerase mà đó cũng là một ARN – ase phiên
mã ngược, và một protein kết thúc nối với đầu 5’ của sợi ADN được mã hố cho
protein. Ngồi ra còn có một protein – kinase có mặt cùng với capsit sẽ
phosphoryl hố protein lõi.
HBsAg mang quyết định kháng ngun a là quyết định kháng ngun
quan trọng nhất về phương diện sinh miễn dịch. Quyết định kháng ngun a
được tạo thành bởi các aa 124 đến 127, nó giữ vai trò sinh kháng thể anti – HBs
và có tính đặc hiệu nhóm cho HBsAg. Quyết định ngun a cùng với một số
quyết định ngun phân týp khác nhau như d, y và w, r tạo nên các phân týp chủ
yếu của HBsAg như adw, ayw, adr, ayr. Các phân týp này phân bố khác nhau
theo vùng địa lý. Ơ Việt Nam theo các nghiên cứu mới đây thì phân týp ayw
chiếm tỷ lệ 60%, ayr chiếm 17% và adw chiếm 8%. Điều tra này đã giúp các
nhà nghiên cứu sản xuất vacxin theo phân týp lưu hành ở Việt Nam.
* Kháng ngun lõi của virus viêm gan B (HBcAg: Hepatitis B core
antigen):
THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN


Đây là kháng ngun chủ yếu của nucleocapsit trong virus viêm gan B.
HBcAg hiếm khi xuất hiện trong huyết thanh mà chủ yếu xuất hiện trong nhân
tế bào gan. Sự có mặt của HBcAg với hàm lượng cao chứng tỏ có hoạt động sao
chép của HBV trong viêm gan cấp. Việc sinh tổng hợp protein lõi dài 185 axit
amin được bắt đầu với một codon AUG có hiệu suất cao ở đầu 5’ của ARN
thơng tin.
Genom HBV – ADN của virion khi xâm nhập vào nhân tế bào bị nhiễm
sẽ biến đổi thành một vòng khép kín đồng hố trị có thể do một enzym sửa chữa
ADN của tế bào; ADN này là khn cho mARN tiền genom và sẽ được phiên
dịch cho protein lõi và protein polymerase. Với hạt lõi, q trình phiên mã
ngược của ARN tiền genom sản sinh ra ADN sợi (-), nối với protein primase.
* Kháng ngun e của virus viêm gan B (HBeAg):
Đây là kháng ngun khơng thuộc hệ HBsAg có mối liên quan với nhiễm
HBV mạn tính. HBeAg là kháng ngun hồ tan, có mặt trong huyết tương ở
các hình thái vật lý khác nhau và xuất hiện trong q trình phân tách
nucleocapsit của HBV invitro. HBeAg được xem như là dấu ấn biểu thị sự nhân
lên của HBV và liên quan đến tình trạng nhiễm và mức độ nặng của bệnh.
1.1.3. Các kháng thể trong huyết thành sau khi nhiễm HBV:
* Kháng thể kháng kháng ngun bề mặt (anti – HBs): xuất hiện sau 1 –
3 tháng kể từ khi HBV xâm nhập cơ thể, lúc đó HBsAg thường đã hết trong
huyết thanh, anti- HBs giảm dần theo thời gian. Điều quan trọng có ứng dụng
bậc nhất là anti- HBs có vai trò bảo vệ cơ thể chống tái nhiễm HBV. Vì vậy
ngun lý làm vacxin viêm gan B là lấy HBsAg làm kháng ngun. Một miễn
dịch có hiệu lực được biểu thị bằng sự có mặt của anti-HBs.
* Kháng thể kháng kháng ngun lõi (anti – HBc): anti-HBc được sản
sinh trong thời gian đầu của nhiễm trùng cấp tính và tiếp tục tồn tại trong nhiều
năm, có thể là suốt đời. Khi HBsAg đã hết, nếu anti-HBc có hàm lượng cao thì
THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN


chứng tỏ HBV đang phát triển, đang hoạt động và đang ở dạng viêm gan B cấp.
Anti-HBc khơng có giá trị bảo vệ cơ thể chống tái nhiễm HBV, khơng có vai trò
điều hồ miễn dịch cũng như miễn dịch bệnh sinh. Nó có tác dụng như một chỉ
điểm chứng tỏ sự có mặt của HBcAg. Thử nghiệm tìm anti-HBc có thể có giá trị
trong các chương trình nghiên cứu ở trẻ lớn và người lớn, vì nó là thử nghiệm
đơn giản nhất để phát hiện người nhiễm HBV mà khơng được tiêm chủng.
Tiêm chủng bằng vacxin viêm gan khơng tạo ra đáp ứng anti-HBc. Vì vậy
sự có mặt của anti-HBc ở người đã được tiêm chủng có thể là do họ đã bị nhiễm
HBV hoạt động trước đó.
* Kháng thể kháng kháng ngun HBeAg (anti – HBe): Sự xt hiện
của anti-HBe cho thấy đây là dấu hiệu của sự lui bệnh và hàm lượng HBsAg (+)
sẽ giảm dần xuống. Những người HBsAg (+) mà có anti-HBe (+) thì ít có khả
năng lây truyền hơn những người có đồng thời HBsAg (+) và HBeAg (+).
1.1.4. Phương pháp chẩn đốn HBV:
Để chẩn đốn viêm gan B cấp và mạn tính, người ta đã áp dụng các thử
nghiệm phát hiện HBsAg và các kỹ thuật miễn dịch học để phát hiện kháng
ngun và kháng thể của virus. Bên cạnh đó kỹ thuật kính hiển vi điện tử có thể
được sử dụng để xác định HBV trong máu hoặc trong sinh thiết các tổ chức gan.
* Phương pháp trực tiếp: là phát hiện hạt virus (hạt Dane) hoặc các thành
phần cấu trúc của virus. Cụ thể là phát hiện: hạt virus, ADN của virus kháng
ngun HBsAg, kháng ngun HBeAg, kháng ngun HBHBcAg trong tế bào
gan (kết hợp với làm sinh thiết gan).
* Phương pháp gián tiếp (phương pháp huyết thanh học): là phát hiện
kháng thể, cụ thể là anti – HBs, anti – HBc, anti – HBe
Các kỹ thuật được dùng để phát hiện gồm:
- Ngưng kết hồng cầu thụ động
THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN


- Miễn dịch gắn enzym (ELISA – Enzyme linked immunosorbentassay)
- Miễn dịch huỳnh quang
- Miễn dịch phóng xạ
- Miễn dịch phóng xạ
- Miễn dịch điện di đối lưu, khuyếch tán
- Sinh học phân tử (kỹ thuật PCR phát hiện ADN)
- Miễn dịch hiển vi điện tử
- Kính hiển vi điện tử (chụp virus)
Ngồi các thử nghiệm trên, trong chẩn đốn lâm sàng còn sử dụng các
biện pháp kỹ thuật bổ sung thăm dò hình thái trong viêm gan cấp và mạn như
soi ổ bụng, sinh thiết gan Các xét nghiệm sinh hố thăm dò chức năng gan
cũng rất giá trị trong chẩn đốn viêm gan.
1.2. Tình hình bệnh viêm gan virus B trên thế giới và Việt Nam:
1.2.1. Trên thế giới
Nhiễm virus viêm gan B là một vấn đề có tính chất tồn cầu bởi HBV
xuất hiện ngay cả ở các quần thể dân chúng sống cách biệt và sống trên các hòn
đảo. Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B và cách thức lây truyền có sự khác biệt rõ rệt
giữa các vùng khác nhau trên thế giới. Trên cơ sở điều tra huyết thanh học các
dấu ấn miễn dịch của virus viêm gan B đặc biệt là HBsAg, mức độ nhiễm virus
viêm gan B được chia thành 3 mức độ khác nhau: cao, trung bình, thấp.
* Vùng dịch lưu hành cao (chính là tỷ lệ % số người nhiễm virut viêm
gan B nằm trong vùng có tỷ lệ lưu hành viêm gan B cao).
Gần 45% dân số thế giới nằm trong vùng này bao gồm hầu hết các nước
thuộc khu vực Châu Á (trừ Nhật Bản, Ấn độ), Châu Phi, hầu hết các nước Trung
THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN


Đơng, vùng lưu vực sơng Amazon (Nam Mỹ), hầu hết các đảo thuộc khu vực
Thái Bình Dương, và một số dân tộc sống ở Bắc cực như Eskimo, Maoris.
Ở những khu vực này nhiễm HBV xảy ra từ rất sớm, ngay từ khi mới sinh
và trẻ nhỏ. Phương thức lây truyền chính là từ mẹ sang con (nhiễm trong thời kỳ
chu sinh hay còn gọi là lây truyền dọc) hoặc lây truyền ngang trong lứa tuổi nhỏ.
Vì nhiễm trùng ở trẻ nhỏ thường là khơng triệu chứng, do đó tỷ lệ người
lành mang trùng và mắc các bệnh liên quan đến nhiễm virus viêm gan B như
viêm gan mạn tính, ung thư gan, xơ gan trong cộng đồng này rất cao.
Ngồi ra,tiêm chích ma t, quan hệ tình dục bừa bãi cũng đóng vai trò
quan trọng làm tăng tỷ lệ nhiễm HBV trong cộng đồng.
* Vùng lưu hành dịch trung bình (chính là tỷ lệ % số người nhiễm virut
viêm gan B nằm trong vùng có tỷ lệ lưu hành viêm gan B thấp hơn các nước
trong khu vực)
43% dân số thế giới nằm trong vùng này bao gồm Ấn Độ, một phần
Trung Đơng, Tây á, Nhật Bản, Nga, Đơng Âu, hầu hết các nước Nam và Trung
Mỹ. Phương thức lây truyền tại đây rất đa dạng, xảy ra ở tất cả các lứa tuổi từ trẻ
sơ sinh đến người lớn. Trường hợp nhiễm cấp virus viêm gan B phần lớn xảy ra
ở lứa tuổi thanh niên và người lớn. Đối tượng nhiễm virus viêm gan B trong thời
kỳ chu sinh sẽ trở thành người mang virus mạn tính có nguy cơ lây lan cao trong
cộng đồng.
* Vùng lưu hành thấp:
Vùng nay bao gồm các nước như Mỹ, Canada, Tây Âu, úc, NewZealnd,
Bắc Mỹ, Nam Mỹ. Phương thức lây truyền chính là lây truyền ngang ở lứa tuổi
trưởng thành.đối tượng có nguy cơ cao thường gặp là những người tiêm chích
ma t, đồng tính luyến ái, nhân viên y tế, người được truyền máu hoặc lây
nhiễm trong gia đình người nhiễm virus viêm gan B.
1.2.2. Tại Việt Nam:
THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN


Việt Nam nằm trong vùng có nguy cơ rất cao về nhiễm virus viêm gan B.
Tỷ lệ người nhiễm trong cộng đồng dân cư dao động trong khoảng 10-26% tuỳ
theo từng đối tượng (một trong những tỷ lệ nhiễm cao nhất trên thế giới). Kết
quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ người mang HbsAg ở thành phố HCM là 10%, Hà
Nội là 17%, người khám tuyển lao động nước ngồi là 24,74%. Điều tra năm
1994 trên bộ đội tuổi từ 20- 22 thì có đến 21,9% mang HbsAg (+). Theo kết quả
điều tra nhóm thuyền viên lao động trên biển ở Hải Phòng mang HbsAg chiếm
tỷ lệ là 15,67%. Hàng năm có khoảng 20.000 người mắc viêm gan B và tỷ lệ tử
vong từ 0,7- 0,8%.
* Bảng 1: Tỷ lệ HBsAg (+) trong nhóm người khoẻ mạnh ở một số địa
phương.
Nhóm người Tuổi Tỷ lệ nhiễm
Khám tuyển đi lao động nước ngồi(Hà Nội) 18- 40 24,74%
Người khoẻ mạnh (TP HCM) >15 11,3%
Người khoẻ mạnh (Khánh Hồ) >15 15,48%
Người khoẻ mạnh (Vĩnh Phú) >15 23,20%
Người khoẻ mạnh ( Hà Bắc) >15 25,60%
Người khoẻ mạnh (Lâm Đồng) 6- 55 16,74%
Người khoẻ mạnh( Các tỉnh ĐB ven biển) 6- 55 12,8- 19,7%
Người khoẻ mạnh( Bình thuận) 6- 55 17,68%
Phụ nữ có thai ( Hải Phòng)
15- 55 12,59%



THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN



Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian.
- Địa điểm nghiên cứu: Phòng xét nghiệm Trung tâm y tế dự phòng Hải
Phòng
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2008.
2.2. Đối tượng: Tất cả những đối tượng tuổi từ 15 trở lên cư trú trên địa
bàn thành phố Hải phòng đến xét nghiệm virus viêm gan B tại Trung tâm Y tế
dự phòng Hải Phòng.
2.3. Phương pháp nghiên cứu:
2.3.1. Thiết kế thí nghiệm: Áp dụng phương pháp nghiên cứu mơ tả cắt
ngang.
2.3.2. Quy trình tiến hành:
* Tổ chức tập huấn cho các điều tra viên và xét nghiệm viên về phương
pháp điều tra phỏng vấn đối tượng đến xét nghiệm, về kỹ thuật xét nghiệm
HBsAg.
* Phát hiện HBsAg trong huyết thanh bệnh nhân bằng phương pháp sắc
ký miễn dịch.
* Những trường hợp có kết quả nghi ngờ sẽ chuyển sang làm tiếp bằng
phương pháp Elisa, phát hiện HBsAg trong huyết thanh bệnh nhân bằng kháng
thể đơn dòng kháng HBsAg.
2.3.2.1. Kỹ thuật ELISA.
THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN

Xem chi tiết: Nghiên cứu thực trạng nhiễm virus viêm gan B và nhận thức của các đối tượng đến xét nghiệm tại Trung tâm y tế dự phòng Hải phòng năm 2008